Audiometría

Selecione a cor para o cabeçalho:

Clique aqui para selecionar a logo

Nome:

Data de Nascimento:

Documento:

Audiômetro:

Data de Calibração::

Empresa:

Cargo:

Repouso acústico:

Motivo do exame:

Data do exame:

Audiometria Tonal

Marque a Via Aérea para realizar o preenchimento:

Mascarado Ausente Ausente mascarado

Marque a Via Óssea para realizar o preenchimento:

Mascarado Ausente Ausente mascarado

Marque a Via Aérea para realizar o preenchimento:

Mascarado Ausente Ausente mascarado

Marque a Via Óssea para realizar o preenchimento:

Mascarado Ausente Ausente mascarado

Meatoscopia

OD

OE

Parecer Audiológico

Ass. Profissional Ass. Paciente